Rapid On-Site Evaluation o ROSE
Rapid On-Site Evaluation o ROSE
Por: Laura Tapia Vela*, Lina Restrepo Giraldo**
*Jefe de Patología Anatómica, Médica Patóloga, Laboratorio Clínico Hematológico S.A. Medellín, Colombia.
**Médica, Endocrinóloga, Laboratorio Clínico Hematológico S.A. Medellín, Colombia.
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La aspiración con aguja fina (ACAF) para la extracción de parte o totalidad de tejidos, se considera un procedimiento sencillo de realizar, altamente seguro y capaz de brindar una muy valiosa y relevante información diagnóstica, lo que la hace el método de elección para el estudio de nódulos en diversas localizaciones anatómicas. El acompañamiento con imágenes diagnósticas, principalmente ecografía, aumenta indiscutiblemente su rendimiento y precisión. No obstante, una de las limitaciones es la amplia variabilidad en las tasas de extracción del material adecuado y suficiente para el estudio citopatológico, muy dependiente de la técnica usada y la experticia del operador. El uso de la evaluación citológica rápida en el sitio (Rapid On-Site Evaluation o ROSE) es cada vez más extendido, ya que brinda la enorme ventaja de mejorar estas tasas, lo que hace el procedimiento mucho más eficiente y con mayor rentabilidad diagnóstica (2).
ROSE es una estrategia de los servicios de citología, usada principalmente durante procedimientos mínimamente invasivos, como la ACAF, para evaluar la suficiencia de la muestra tomada (3). Además, dado que se espera que un procedimiento de biopsia produzca no solo material para el diagnóstico, sino que sea suficiente para realizar pruebas complementarias y estudios moleculares, con objetivos pronósticos y terapéuticos, el uso de ROSE, al permitir la comunicación directa entre el patólogo y el médico durante el procedimiento de extracción de la muestra, mejora la probabilidad de un diagnóstico preciso, completo y oportuno. Por último, cabe resaltar que el hecho de que una muestra sea adecuada para evaluación no significa que es suficiente para el diagnóstico, ya que esto depende también del rendimiento y la precisión de la citología, relacionados, a su vez, con la interpretación y el diagnóstico (4).
Ventajas
Entre las principales ventajas de realizar la ACAF y ROSE en conjunto se encuentran: la posibilidad de disminuir los tiempos necesarios para la evaluación y el diagnóstico, mejorar la calidad de la muestra, disminuir el número de punciones por procedimiento y limitar la necesidad de repetir la prueba, lo que hace que sea de gran utilidad y cada vez más solicitado en los servicios de imágenes diagnósticas y patología. ROSE, además, permite una clasificación adecuada del material recolectado, lo que indica que se dispone del material suficiente para cultivos, estudios de citometría de flujo y pruebas moleculares (5).
La presencia del patólogo durante ROSE lo acerca al paciente y a otros médicos. El estar juntos en un procedimiento brinda la oportunidad de compartir información sobre la historia clínica, revisar las imágenes radiológicas y discutir los resultados de la aspiración, lo que mejora el buen cuidado del paciente.
Aplicaciones y usos
Tiroides: uno de los sitios que se punciona con mayor frecuencia es la tiroides, donde la ACAF se considera la prueba de elección para la investigación de los nódulos presentes en ella (2). Los nódulos tiroideos son un problema clínico común; son tan frecuentes que pueden detectarse en el 19% al 68% de los individuos seleccionados al azar, con mayor frecuencia en mujeres y ancianos. La ecografía es el estudio imaginológico de elección para detectar y caracterizar los nódulos tiroideos. Esta proporciona información sobre el tamaño del nódulo, la ubicación, las características ecográficas, incluidas la composición, la ecogenicidad, márgenes, presencia y tipo de calcificaciones, forma (si es más alta que ancha) y vascularización. Además, se puede utilizar para describir la presencia de adenopatías. La combinación de las características ecográficas y el tamaño del nódulo puede orientar a los médicos sobre las indicaciones para realizar la aspiración con aguja fina para diagnóstico citológico.
Existen sistemas de clasificación de los nódulos tiroideos que permiten definir cuáles son candidatos para ACAF de tiroides, por ejemplo las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA, por sus siglas en inglés) y la clasificación TI-RADS (del inglés, Thyroid Imaging – Reporting and Data System) 2017 del Colegio Americano de Radiología (ACR, por sus siglas en inglés); ambas se basan en las características ultrasonográficas.
En el protocolo inicial de estudio del nódulo tiroideo se recomienda evaluar la TSH, ya que si está baja o suprimida se debe descartar un nódulo hiperfuncionante antes de realizar ACAF, ya que estos nódulos autónomos (adenomas tóxicos), casi siempre son benignos, pero sus características, como la hiperplasia, pueden generar confusión en el citodiagnóstico (6,7). Dado el bajo riesgo de malignidad y los potenciales falsos positivos no se recomienda realizar ACAF en adenomas tóxicos. También se desaconseja la aspiración de nódulos menores a un centímetro (1 cm), a menos que el paciente tenga un historial de alto riesgo, como antecedente personal de cáncer de tiroides en el lóbulo contralateral, antecedentes familiares de primer grado de cáncer de tiroides, historia de irradiación o sospecha de carcinoma medular de tiroides (8).
La Asociación Americana de Tiroides (ATA) estratifica los nódulos tiroideos en cinco categorías de riesgo de malignidad: alta sospecha (riesgo estimado de 70% a 90%), sospecha intermedia (10% a 20%), baja sospecha (5% a 10%), muy baja sospechosa (<3%) y benigno (quiste) (tabla 1). La ATA recomienda realizar el ACAF diagnóstico para nódulos tiroideos de sospecha alta o intermedia que sean de 1 cm o más, de baja sospecha de 1,5 cm o más, y de muy baja sospecha de 2 cm o más (3).
En 2009 se introdujo el sistema de clasificación ecográfico TI-RADS para los hallazgos encontrados en los nódulos tiroideos. En 2017, la Asociación Europea de Tiroides propuso el EU-TI-RADS y el Colegio Americano de Radiología (ACR) presentó el ACR TI-RADS (8, 9). En el sistema de puntuación ACR TI-RADS se otorgan puntos por diferentes características de ultrasonido, incluyendo la composición del nódulo, la ecogenicidad, la forma, el margen y la presencia de focos ecogénicos. El número total de puntos es una indicación del nivel de riesgo TI-RADS. Así, hay cinco niveles ACR TI-RADS, cada uno de los cuales tiene un diferente riesgo asociado de malignidad (tabla 1). El sistema ACR TI-RADS recomienda el ACAF para nódulos tiroideos con puntaje TR3 con tamaño mayor o igual a 2,5 cm, TR4 de tamaño mayor o igual a 1,5 cm, y TR5 con tamaño mayor o igual a 1 cm. No se recomienda realizar ACAF diagnóstica para los nódulos TR1 y TR2 (9–11).
Tabla 1: Clasificación ATA 2015 y TI-RADS 2017 de nódulos tiroideos (12).
Figura 1: Sistema de puntuación TI-RADS 2017 (11).
La principal ventaja del ACAF de tiroides radica en su capacidad para identificar nódulos benignos y malignos con un elevado grado de certeza. Una citología benigna en ACAF tiene un valor predictivo negativo que supera el 95% y la citología maligna tiene un valor predictivo positivo que excede el 99% (13). Dirigir la punción por ecografía puede disminuir los falsos negativos a 1%-2% de las muestras (14).
Obtener material adecuado a veces puede ser muy difícil debido a lo vascularizado que se encuentra el tejido y la frecuente presencia de degeneración quística de los nódulos, que puede llevar a que la muestra no sea diagnóstica en el 25% al 50% de los casos. Incluso con personal altamente entrenado, se reporta que hasta un 15% de los aspirados tiroideos son no diagnósticos (14).
La asistencia al procedimiento por patología se utiliza en muchos centros como medio para mejorar las tasas de precisión y adecuación, asegurando una preparación más óptima de la muestra. ROSE permite la evaluación de la representatividad de la muestra y la determinación de la necesidad de recolectar material adicional para estudios complementarios durante la misma atención del paciente (8). Finalmente, definir la conducta terapéutica de acuerdo al resultado del estudio citológico del nódulo, ha disminuido el número de tiroidectomías innecesarias en un 50% (14).
Glándula salival: el examen clínico de los nódulos en las glándulas salivales mayores, como la parótida, no es suficiente para distinguir los quistes de los tumores, por lo cual, a menudo, se requiere que sean acompañados de procedimientos de imagen. Las técnicas de imágenes pueden proporcionar información precisa sobre la naturaleza, el tamaño, el lugar de los nódulos y la apariencia de la glándula. Todo lo anterior hace que el estudio de citología obtenida por ACAF guiada por imágenes conduzca a diagnósticos preoperatorios precisos en las glándulas salivales; además de ser seguro, fácil de realizar y causar pocas molestias al paciente (15) .
Pulmón: el procedimiento de aspiración se realiza utilizando un broncoscopio para obtener muestras de tejido o líquido de los pulmones, o de los ganglios linfáticos cercanos. La aspiración se puede realizar bajo guía tomográfica o ecográfica (ecografía endobronquial o EBUS). La EBUS es un procedimiento muy eficaz que se utiliza para diagnosticar el cáncer de pulmón, las infecciones y otras enfermedades que provocan el crecimiento de los ganglios en el tórax. Para los tumores inoperables, a veces la citología es la única herramienta válida tanto para el diagnóstico como para la caracterización biomolecular. ROSE es una técnica útil para evaluar rápidamente la idoneidad del material biológico obtenido en términos de calidad y cantidad para el diagnóstico y para proporcionar información biológica que pueda utilizarse para definir la terapia (16).
Hígado: la ACAF se puede realizar con guía ecográfica, ecografía endoscópica o tomográfica computarizada en las lesiones viscerales, como alternativa a otros métodos diagnósticos más invasivos. Específicamente, la ACAF de hígado bajo guía radiológica ha sido considerada un procedimiento complejo, con factores que pueden interferir con su resultado como la naturaleza y ubicación de la lesión, y la experiencia y habilidad del operador. ROSE ha mostrado aumentar hasta un 90% el rendimiento diagnóstico de las ACAF radiológicamente guiadas y reducir la necesidad de repetir el procedimiento hasta en un 30%. Así mismo, permite decidir el número de punciones con la aguja realizadas durante el mismo procedimiento y reduce el costo de la atención médica al evitar la necesidad de una biopsia abierta, lo que aumenta la confianza de los médicos en la ACAF como un procedimiento de diagnóstico mínimamente invasivo y bien tolerado por los pacientes (17).
Páncreas: la ACAF guiada por ecoendoscopia y acompañada por ROSE puede proporcionar un diagnóstico rápido y preciso. Este diagnóstico rápido ayuda a ganar tiempo adicional para asesorar al paciente e iniciar un estudio preoperatorio antes de que estén disponibles los resultados finales de la biopsia. La técnica de ROSE es muy útil en la diferenciación de neoplasias, de hecho, su precisión diagnóstica para tumores benignos se estima que es cercana al 97%, mientras que para las lesiones malignas es del 89,9% (18).
Técnica en tiroides
La ACAF implica la inserción de una aguja de calibre 22 en el nódulo tiroideo sospechoso, seguido de un movimiento oscilante a través del nódulo. El acompañamiento del procedimiento con ecografía aumenta claramente el rendimiento diagnóstico en comparación con el guiado únicamente por palpación, mejora la seguridad de la biopsia de nódulos no palpables y brinda pistas diagnósticas útiles sobre la biología y el tamaño del nódulo. Hallazgos en el nódulo como microcalcificaciones, hipoecogenicidad, márgenes irregulares, flujo intranodular y una apariencia más alta que ancha son características que se asocian con malignidad. Aunque no tienen un valor predictivo de forma independiente, estos hallazgos pueden orientar la decisión de realizar una biopsia o dirigir la biopsia a los nódulos más sospechosos en casos de multinodularidad (8).
Aunque el manejo del material obtenido es sencillo, se debe hacer de manera rápida y correcta. Los retrasos y errores en el manejo de la muestra después del retiro de la aguja de la tiroides pueden causar artefactos en la preparación que alteran el proceso diagnóstico y disminuyen las tasas de extracción de material suficiente. Se recomienda que el material aspirado sea expulsado de la aguja fina dentro de los 30 segundos posteriores a la finalización de la aspiración para evitar la coagulación de la sangre, ya que la sangre coagulada atrapa las células y limita la evaluación morfológica y otros estudios adicionales (8).
Cuando se realiza correctamente, la evaluación por ROSE mejora la calidad de las muestras, disminuye la necesidad de repetir el procedimiento y acorta el tiempo que podría tardar el proceso diagnóstico convencional, ya que cuando estas pruebas no se realizan en conjunto el paciente debe asistir a los centros médicos en múltiples oportunidades y se corre el riesgo de que el procedimiento no sea exitoso y se deba esperar hasta tres meses para repetirlo y obtener el diagnóstico, lo que prolonga el inicio del tratamiento (8).
Telecitología y ROSE
A medida que aumenta la cantidad de procedimientos mínimamente invasivos, también aumenta la cantidad de sitios que requieren ROSE, y, a su vez, un número mayor de personal de citología en las instituciones. La telecitología representa una solución razonable para aumentar la eficiencia del personal y permite al patólogo permanecer en el laboratorio mientras un citotecnólogo envía las imágenes desde el lugar donde se está realizando el procedimiento. La aparición de tecnologías de imágenes digitales rápidas y de alta resolución ha hecho posible la telecitología y ha permitido hacer más eficiente el proceso. En resumen, la telecitología para ROSE es actualmente adecuada para uso clínico en entornos de gran volumen, que aumentan la eficiencia del tiempo sin detrimento en la calidad o atención al paciente (19-20).
Estudios complementarios
La evaluación citológica rápida en el momento de la ACAF optimiza la clasificación de la muestra para el diagnóstico y los estudios adicionales. Con una planificación previa, la muestra se puede dividir para aumentar su rendimiento. La evaluación inmediata brinda la oportunidad de solicitar que se aumente la cantidad de muestra y clasificarla. Aunque el examen microscópico sigue siendo el pilar del diagnóstico en citología, los patólogos ya están acostumbrados a complementar la revisión morfológica con pruebas adicionales, por ejemplo, usando inmunohistoquímica, citogenética, hibridación in situ, citometría de flujo y pruebas moleculares (21-22).
¿Por qué elegir el Laboratorio Clínico Hematológico?
Actualmente, nuestra institución cuenta con el programa “Nódulo tiroideo”, que consiste en la consulta médica especializada en cirugía de cabeza y cuello, así como en endocrinología, donde se realiza una aproximación al estado de los pacientes con enfermedades tiroideas o con sospecha de estas. Durante esta sesión se determina la necesidad de realizar estudios de ecografía y ACAF guiado por ecografía, los cuales son programados y realizados en el menor tiempo posconsulta en nuestras instalaciones. Además, incluye el acompañamiento de especialistas en radiología y patología, para la realización de ROSE durante el procedimiento de evaluación ecográfica y punción de nódulos tiroideos, para garantizar que la muestra extraída es suficiente y adecuada para el diagnóstico, y evaluar la necesidad de estudios complementarios de manera inmediata, brindando un diagnóstico rápido y preciso en las siguientes 48 horas hábiles. Posteriormente, se realiza consulta de control con los médicos especialistas tratantes para evaluar los resultados de los estudios y el proceso a seguir de acuerdo a los hallazgos encontrados.
Todo lo anterior, nos permite brindar un atención integral, diferenciada, rápida y oportuna.
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